ביטוח בריאות

אחד הקריטריונים אשר באמצעותו נמדדות מדינות העולם הוא רמת הרפואה לה זוכים תושבי המדינה. ככל אשר רמת הרפואה עולה, כך נחשבת המדינה למדינה מערבית לעומת מדינת עולם שלישי. למרות זאת, במקומות רבים בעולם, רובה של הרפואה הינה רפואה פרטית ולא רפואה ממשלתית מדינית.

הן הטיפול הרפואי, הציוד הרפואי והתרופות עצמן הינם יקרים ועולים כסף רב, הוצאה רבה מכדי לאפשר לאדם הפשוט לעמוד בה. המדינה מכירה בצרכים הרפואיים של תושביה ומעניקה סבסוד לחלק מן השירותים הרפואיים באמצעות קופות החולים, אולם אין באפשרותה לענות על הצרכים כולם. ביטוח בריאות בה על מנת לתת מענה כולל אף עבור אותם הצרכים אשר המדינה אינה מעניקה כיסוי עבורם.

ביטוח בריאות – רבדי השירות השונים

בארץ נהוגים שלושה רבדים של כיסוי רפואי:

• שירותי בריאות על פי חוק בריאות ממלכתי – שירותי בריאות אלו ניתנים על ידי קופות החולים ונכללים בשירותים הבסיסים הניתנים לחברי הקופה. כל אזרח במדינה חייב על פי חוק להשתייך לקופת חולים מסוימת על פי בחירתו, וניתן לעבור מקופה לקופה על פי רצונו של המבוטח. שירותים אלו הינם אחידים בין קופות החולים השונות.
• שירותי בריאות נוספים (שב"ן) – שירותי בריאות נוספים ניתנים אף הם על ידי קופות החולים תמורת תשלום נוסף. שירותים נוספים אלו הם שירותי רשות ואזרחי המדינה רשאים לבחור שלא לרכוש אותם. שירותים אלו ניתנים על פי ראות עיניה של קופת החולים אליה משתייך המבוטח ומוגבלים בסעיפים מסוימים כגון סעיף כיסוי עבור תרופות מאריכות ומצילות חיים על ידי המדינה אשר אינה מאפשרת לקופות החולים להציע שירותים אלו.

• ביטוח בריאות פרטי – ביטוח בריאות פרטי ניתן על ידי חברות הביטוח השונות ומטרתו לכסות את אותם צרכים רפואיים עליהם אין מענה בשתי הרמות הקודמות.

ביטוח בריאות – ההיסטוריה

בתחילה אזרחי המדינה השתייכו לקופות החולים השונות בבחירה, וכל קופת חולים בחרה מהו טווח הכיסוי הניתן לחבריה. קופת חולים חזקה העניקה לחבריה שירותי בריאות טובים יותר, ואלו קופה חלשה העניקה לחבריה שירותים ירודים. לפני כ-12 שנה, החליטה הממשלה על ביצוע רפורמה לפיה כל תושבי המדינה יהנו משירותי בריאות אחידים. קופות החולים הפכו להיות הזרוע המבצעת של הממשלה וביטוח לאומי, סל בריאות אחיד לכל קופות החולים נקבע וסובסד על ידי המדינה.

קביעת תוכנות של סל הבריאות הממלכתי נקבע על פי קופת חולים כללית אשר העניקה לחבריה את השירותים הרפואיים המינימאליים מבין קופות החולים אשר פעלו אז. מעבר לקביעה הראשונית, הזמן אשר עבר מאז הרפורמה והחידושים בתחום הרפואה, הצריכו הכנסת שינויים בסל הבריאות המוצע. שינויים אלו נעשים במסגרת ועדה שנתית, אך הם אינם עומדים בקצב חידושי הרפואה המודרנית.

ביטוח בריאות – כיסויים משלימים

מעבר למענה עבור כיסוי רפואי אשר לא ניתן לו מענה במסגרת קופות החולים, קיימים שירותים רפואיים נוספים אשר ביטוח רפואי פרטי נותן מענה עבורם, ובכלל זה:

• שירותי רפואה פרטית
• שירותי רפואה אמבולטורית ומונעת
• רפואה מתקדמת וטיפולים מחליפי ניתוח
• כיסוי תרופות אשר אינן כלולות בסל התרופות הממלכתי
• מענה עבור שירותי רפואה אלטרנטיבית
• שירותי רפואת נפש
• בדיקות וטיפולי הריון מתקדמים