בקיץ שנת 2007 שונה החוק ואסר על קופות החולים להמשיך ולשווק תרופות מצילות ומאריכות חיים במסגרת השב"ן. כפעולת נגד, בתחילת שנת 2010, יצאו קופות החולים השונים עם הצעות ללקוחותיהם העוקפות את האיסור משנת 2008 על ידי הצעה לרכוש ביטוח תרופות פרטי שהיה מיועד לחברי קופת החולים אך נעשה ישירות מול חברות הביטוח השונות. החידוש היה ביכולת לרכוש ביטוח תרופות בלבד אשר אינו ניתן במסגרת הרחבה לפוליסת ביטוח בריאות כללי. רכישת ביטוח תרופות חדש זה הותנתה ברכישת שב"ן מורחב של קופת החולים (הונהג בקופות החולים מכבי וכללית). הממשלה מצידה פעלה שוב, והכניסה תיקון נוסף על פיו ניתן יהיה לרכוש ביטוח תרופות דרך חברות הביטוח בלבד, ולא ניתן יהיה להתנותו ברכישת שב"ן מקיף מקופת החולים.
המצב הקיים כיום הוא כי חלה שחיקה מתמשכת בתקציב קופות החולים. אמנם מידי שנה חל גידול של כאחוז לתקציב התרופות, אולם הגידול המקובל בעולם הוא על סך שני אחוז.
בנוסף, גידול התקציב הכללי לקופות מוערך ב 0.6% לשנה בעוד הגידול באוכלוסיה מוערך ב 1.7% לשנה, כמעט פי שלושה. בהתחשב בסל המצומצם אשר הונהג בשנת 1998, ובשחיקה אשר חלה בו במהלך השנים אשר חלפו, תרופות רבות ובכללן תרופות מצילות ומאריכות חיים אינן כלולות כיום בתקציב סל התרופות הממלכתי.
כשישים אחוז מהתרופות מצילות החיים מיועדות לטיפול במצבי סרטן, אולם אף כאן, אוכלוסיות גדולות אינן זוכות למענה תרופתי מהמדינה. כאשר כל אשה שביעית לערך תחלה בסרטן השד, אולם אחת התרופות המומלצות למניעת הישנות הסרטן, אווסטין, אינה כלולה בסל התרופות ועלותה לחודש היא כ 12,000 ש"ח, מצב סל התרופות הממלכתי – חמור.
ביטוח תרופות – הגדרות
פוליסות ביטוח תרופות מתאפיינות בשלל הגדרות סבוכות אשר אינן תמיד מוסברות באופן ברור. על מנת לא ללכת לאיבוד בהגדרות הפוליסה, הרי מדריך מקוצר לביטויים שגורים בפוליסות ביטוח תרופות:
- סל התרופות הממלכתי – סל התרופות הממלכתי הינו רשימת תרופות המאושרות לשימוש בישראל אשר להן זכאיים חברי קופות החולים. אין צורך ברכישת שב"ן באמצעות קופות החולים על מנת להיות זכאים להשתתפות בתרופות אלו.
- התווית תרופות – תרופות הכלולות בסל התרופות מיועדות לשימוש במצבים רפואיים מסוימים. שיוך תרופה למצב רפואי מסוים נקרא התוויה. כאשר תרופה מאושרת היא מאושרת להתוויות מסוימות, ולהן בלבד. שימוש בתרופה זו עבור מצבים רפואיים אחרים אינו נכלל בסל התרופות הממלכתי גם אם התרופה נכללת עבור התוויה שונה.
- ספר התרופות של ישראל – רשימה המגדירה את התרופות המותרות לשימוש בארץ ישראל, והמחלות והמצבים הרפואיים בהן כל אחת מהתרופות מיועדת לטיפול (התוויה). סל התרופות הממלכתי כולל רשימה חלקית מתוך ספר התרופות של ישראל.
- FDA – המקבילה האמריקאית לספר התרופות הישראלי. ה- FDA מגדיר איזו תרופה (ודבר מאכל) מאושרים לשימוש בארצות הברית
- EMEA \ EMA \ EU – קיצורים מקובלים ל"ספר התרופות האירופאי". ה EMEA מגדיר איזו תרופה מאושרת לשימוש באיחוד הארופאי.
ביטוח תרופות – חלוקת התרופות לקבוצות השונות
פוליסות ביטוח תרופות מגדירות חלוקת התרופות לקבוצות ייחוס שונות:
- תרופה מאושרת בישראל – תרופה אשר אינה בסל התרופות הממלכתי אך קיימת בספר התרופות הישראלי, להתוויה הנדרשת
- תרופה המאושרת בישראל להתוויה שונה – תרופה הקיימת בסל התרופות אולם מיועדת לשימוש השונה מההתוויה הקיימת.
- תרופה המאושרת בחו"ל – תרופה אשר אינה בספר התרופות הישראלי אך אושרה לשימוש, כולל ההתוויה, במקומות אחרים בעולם. דוגמה לגורמים מאשרים כגון אלו הם ה- FDA, EMA או ספרי תרופות מאושרים במדינות מסוימות אחרות.
- תרופות נסיוניות או OFF LABEL – תרופות אשר אינן מאושרות לשימוש בארץ או בחו"ל להתוויה למצב הרפואי הנתון, אך יעילותן הוכחה לטיפול במצבים רפואיים אלו. יש לשים לב כי קיימות פוליסות ביטוח תרופות המגדירות שתי קבוצות אלו כשתי קבוצות שונות וכן ההגדרות בדבר מהי הוכחת יעילות התרופה משתנה בין פוליסה לפוליסה, על פי רב מדובר בקיום מאמרים מדעיים באחד הירחונים המובילים התומכים בטענה זו.
- תרופות יתום – תרופות המיועדות לטיפול במצבים רפואיים נדירים.
- תרופה תחליפית – תרופות להן קיימים תחליפים, לרב זולים יותר או מתוצרת מקומית, במסגרת סל התרופות הממלכתי. לעתים תרופה תחליפית מאפשרת להקטין או להימנע מתופעות לוואי של תרופה אשר מאושרת לסל התרופות הממלכתי.
ביטוח תרופות – הבדלי כיסוי, טיפים לתשומת לב
פוליסה בעלת תנאי מינימום לביטוח תרופות קבועה בחוק, אולם קיים שוני ניכר בין פוליסות ביטוח תרופות השונות:
- כיסוי לקבוצות התרופות השונות – תרופות יתום ותרופות תחליפיות – הכיסוי לכך קיים רק בחלק מפוליסות ביטוח תרופות אך לא באחרות.
- OFF LABEL לכל המחלות – בחלק ניכר מהפוליסות קיים כיסוי לתרופות OFF LABEL במידה והן באות לענות על מצבי סרטן בלבד, כלומר לא קיים כיסוי לתרופות OFF LABEL למצבים רפואיים אחרים. במידה והכיסוי ניתן לתרופות OFF LABEL מוגבל לתרופות אונקולוגיות או המטו-אונקולוגיות בלבד משמעות הדבר היא כי אין כיסוי לתרופות ניסיוניות עבור מצבים רפואים אשר אינם סרטן.
- הכיסוי הביטוחי – תקופת הביטוח בפוליסות ביטוח תרופות היא למשך כל החיים. פוליסות ביטוח תרופות שונות נבדלות זו מזו לא רק בגובה הכיסוי אלא גם לגבי השאלה האם כיסוי זה מתחדש אחת לתקופה מסוימת או שהוא קבוע למשך כל החיים. כאשר מדובר בפוליסה בעלת כיסוי קבוע אשר אינו מתחדש, הכוונה היא כי במהלך החיים כולם לא תעבור צריכת התרופות אשר אדם תובע מחברת הביטוח את גובה גבול האחריות של חברת הביטוח. במידה ומדובר בכיסוי מתחדש, הכוונה היא כי בכל מספר שנים מתחדש גובה גבול האחריות להיות זה הקבוע בפוליסה ללא תלות בכמות התרופות אשר נצרכה בזמן זה. בין אם מדובר בכיסוי קבוע או מתחדש, על פי רב כיסוי זה גבוה מהנדרש.
- דמי השתתפות עצמית – הפערים בדמי ההשתתפות העצמית בין הפוליסות השונות גדולים מאד ועשויים להתבטא בהוצאה של מאות ואלפי ש"ח מידי שנה. כאשר באים להשוות דמי השתתפות עצמית יש לשים לב לאופן בו מחושבים דמי ההשתתפות העצמי. האם דמי ההשתתפות קבועים לסכום מסוים או מבוטאים כאחוז מעלות התרופה? האם דמי ההשתתפות העצמית נפרדים לכל תרופה או לכל מצב רפואי? האם קיימת תקרה לתשלום עבור תרופה אשר מעבר לה תהיו פטורים מדמי השתתפות עצמית, ואם כן מהי? גובה התקרה עשוי להיות שונה מאד בין הפוליסות השונות, החל מ- 500 ש"ח ועד 10,000 ש"ח. האם קיימות מחלות מסוימות בהן תקבלו פטור מתשלום דמי השתתפות עצמית?
- אישורים הנדרשים מחו"ל – לאותן תרופות המצויות בקבוצות להן לא קיים אישור בספר התרופות של ישראל אך נדרש אישור מחו"ל, מהם האישורים הנדרשים ומאלו מדינות?
ביטוח תרופות – גורמי ההשפעה על ההחלטות
קיימים גורמים וקבוצות אינטרסים רבות המנסות להשפיע על תכולתו של סל הבריאות הממלכתי ואף סל התרופות אשר כלולולת בביטוח תרופות פרטי:
- אוכלוסיית המדינה הבריאה
- קבוצות חולים החולים במחלה מסוימת
- חברות התרופות
- הרופאים
שוק התרופות הוא שוק תחרותי ורווחי מאד, וסכומי כסף גדולים מופנים בו למטרת פיתוח ומחקר תרופות חדשות. חברות התרופות להוטות לכלול את תרופותיהן בסל התרופות ולהכניסן תחת סעיפי התרופות הניסיוניות במסגרת ביטוח בריאות ופוליסות ביטוח תרופות. חשוב לזכור כי אינטרס זה של חברות התרופות אינו תמיד עולה בקנה אחד עם האינטרסים של החולים במחלה. הגדרת תרופה כתרופה ניסיונית לעתים משרת יותר את חברות התרופות הזוכות בשפני ניסיון אנושיים מאשר חולים במחלות אנושות הזקוקים נואשות לתקווה, ולו הקלושה ביותר. מצד שני, מאבקים מסחריים בין חברות תרופות שונות עלולים להביא למצב בו תרופה מסוימת כלולה בסל התרופות הממלכתי, למרות היותה טובה פחות, אך זולה יותר, מתרופה שונה, יקרה במעט.
לקבלת הצעת ביטוח בריאות
מלא את הפרטים הבאים ותקבל הצעה אטרקטיבית לביטוח בריאות ללא כל התחייבות מצדך