עד לפני מספר שנים, כשאדם רכש ביטוח בריאות פרטי הוא אינו ידע אלו תגמולים יקבל במקרים בהם יצטרך לממש את פוליסת הביטוח. המידע הכספי נמסר למבוטח רק במקרים בהם המבוטח הפעיל את הפוליסה, אך לא קיבל את המידע על תגמולי ביוטוח הבריאות במועד רכישת הביטוח.
בשנת 2009, פרסם המפקח על הביטוח, ידין ענתבי, הנחיות חדשות בכל הקשור בנושא תגמולי ביטוח בריאות, בהן הטיל חובה על חברות הביטוח לספק למבוטחים את כל המידע בנוגע לתגמולים עוד לפני שרכשו את פוליסת ביטוח הבריאות בפועל.
בהנחיות של ענתבי נטען כי בתוכניות ביטוח בריאות רבות, המידע על סכום תגמולי הביטוח אינו גלוי וברור דיו. בתוכניות ביטוח בריאות רבות אף נקבע כי תגמולי הביטוח שיקבל המבוטח לא יעלו על הסכום שמשלמת חברת הביטוח לנותן השירות הרפואי, הקשור עימו בהסכם. אולם למרות שתגמולי ביטוח הבריאות מושפעים במישרין מהסכום שמשלם המבטח לנותן השירות – הדבר אינו מפורט בדרך כלל בתוכנית הביטוח, והמבוטח למד עליו רק עם קרות מקרה הביטוח.
במטרה להבטיח כי בידי המבוטחים יהיה את כל המידע הנדרש עבור תגמולי ביטוח בריאות בטרם רכישת פוליסת ביטוח בריאות פרטי, ננקטו מספר צעדים חשובים:
- אם נקבע בתוכנית הביטוח כי למבוטח ישולמו תגמולי ביטוח מרביים שלא בערך נקוב – על חברת הביטוח להציג באתר האינטרנט שלה את הסכום הכספי בערך נקוב של תגמולי הביטוח המרביים בגין כל אחד ממקרי הביטוח שלגביהם נקבעו תגמולים. הסכום הכספי בערכו הנקוב יוצג לפי פרמטרים שונים – ימי אשפוז, שכר מנתח ועלות חדר ניתוח – או כסכום אחד כולל.
- פירוט תגמולי הביטוח שיוצג באתר האינטרנט יכלול את כל מקרי הביטוח הרלוונטיים לתוכנית הביטוח שלגביה מוצג הפירוט, ואשר שולמו בגינם תגמולי ביטוח החל מינואר 2008.
- חברת הביטוח תוסיף לפירוט על תגמולי הביטוח באתר האינטרנט גם מקרי ביטוח ששולמו בגינם תגמולי ביטוח לראשונה לאחר יום 31 בדצמבר 2009 (למשל, מתן כיסוי לביצוע ניתוח מסוים בפעם הראשונה).
- בטופס הגילוי הנאות של תוכנית ביטוח הכוללת תגמולי ביטוח מרביים שלא בערך נקוב – תחול חובה על חברת הביטוח לציין את זכותו של המבוטח לקבל מחברת הביטוח את פירוט תגמולי הביטוח בערך נקוב. בנוסף, חברת הביטוח מחוייבת לאפשר למבוטח דרכים נוספות לקבל מידע על פירוט תגמולי הביטוח (אתר אינטרנט, מענה טלפוני, ועוד).
- חברת הביטוח רשאית לשנות את פירוט תגמולי הביטוח אחת לשנה לכל היותר, ורק בשני המקרים הבאים: כאשר השתנה גובה הסכום שהמבטח משלם לנותן השירות, וכאשר השתנתה הנוסחה שעל פיה מחושבים תגמולי הביטוח המרביים שלא בערך נקוב, ובלבד שהנוסחה הוצגה באתר האינטרנט של המבטח.
- על אף כל אלו, ישנם מקרים בהם מבטח רשאי להגביל את הנגישות לפירוט תגמולי הביטוח באתר האינטרנט, למשל במקרים של תוכניות ביטוח בריאות קבוצתי, בהן אופן תשלום תגמולי ביטוח מרביים שלא בערך נקוב, שונה מאשר אופן התשלום בתוכניות לביטוח בריאות פרט.
לסיכום, מומלץ להיכנס לאתר האינטרנט של חברת הביטוח שלכם ולהיעזר במחשבון תגמולי ביטוח בריאות. כך תוכלו לדעת את גובה התגמולים המדויק בכל רגע נתון.
לקבלת הצעת ביטוח בריאות
מלא את הפרטים הבאים ותקבל הצעה אטרקטיבית לביטוח בריאות ללא כל התחייבות מצדך